Методики и подходы

ISST Schroth – одна из первых ортопедических школ по консервативной работе с искривлениями позвоночника. Терапия Шрота имеет давние традиции. Она была основана в 1921 году Катариной Шрот в Мейсене, в восточной части Германии. В 1961 году Катарина и ее дочь Криста переехали в Бад–Зобернхайм и в 1983 году основали свою клинику - “Клиника Катарины Шрот”.

Катарина скончалась в 1985 году. Криста продолжила дело своей матери и усовершенствовала ортопедо–дыхательное лечение. В 1972 году Криста опубликовала учебник по принципам трехмерного лечения сколиоза. В 1995 году компания Asklepios приобрела клинику. Сегодня Asklepios является одним из ведущих поставщиков медицинских услуг в Германии. Дальнейшим развитием метода занимались, главным образом, заведующий отделением физиотерапии Аксель Хеннес и Удо Ровених, и он был научно обоснован ортопедом Х.Р. Вайссом, медицинским директором и сыном Кристы Шрот.

https://www.isstschrothmethod.com/

PSSE – Schroth - это современный метод в лечении сколиоза, предлагающий новую классификацию типов кривизны и инновационные идеи для 3D-коррекции. Метод, был разработан греческим врачом-ортопедом Никосом Каравидасом для лечения сколиоза и кифоза. Он основан на оригинальном методе Шрота. Никос получил образование по всем направлениям Schroth (Schroth ISST, Schroth Best Practice и BSPTS-Rigo Concept) и начал преподавать с 2017 года.

Целью PSSE – Schroth является внедрение нового метода физиотерапевтических упражнений для лечения специфического сколиоза (PSSE), основанного на оригинальном методе Шрота, путем адаптации некоторых концепций из других школ PSSE, сохранения их преимуществ и устранения их недостатков, для получения лучшего результата.

https://schrothpsse.com/

SEAS - это современный научный подход к лечебной гимнастике при сколиозе. Этот метод разработан ISICO (итальянским научным институтом позвоночника). Метод имеет научно доказанную эффективность и подтвержден Международным обществом консервативного лечения сколиоза SOSORT.

SEAS - это аббревиатура от “Научного подхода к лечению сколиоза с помощью упражнений”. Принципы SEAS основаны на особой форме автокоррекции (называемой активной самокоррекцией), которой обучают индивидуально каждого пациента и которая затем сочетается со стабилизирующими упражнениями, включая нейромоторный контроль и проприоцептивную тренировку баланса. Упражнения также используются в повседневной жизни. Подход SEAS также характеризуется когнитивно-поведенческим подходом к пациенту и его семье, направленным на максимальное соблюдение режима лечения.

BSPTS – это школа, созданная для обучения физиотерапевтов лечению пациентов со сколиозом и другими заболеваниями позвоночника в соответствии с общими принципами специальных физиотерапевтических упражнений при сколиозе утвержденных SOSORT.

Барселонская школа была основана Еленой Сальвой, каталонским физиотерапевтом, которая развивала немецкий «метод Шрот» в Барселоне с 60-х годов. Таким образом, в основе BSPTS изначально лежит оригинальный метод физиотерапии, созданном Катариной Шрот в 1921 году. Метод Шрот стал популярен в Германии благодаря дочери К. Шрота Кристе Ленерт-Шрот. Елена Сальва прошла обучение у обеих, после чего привезла этот метод в Барселону.

В конце 80-х годов доктор Мануэль Риго (Manuel Rigo) и его жена, доктор Глория Кера Сальва (дочь Елены Сальвы) начали обучение испанских физиотерапевтов в соответствии с методологией Ленерта-Шрота и доктора Х.Р.Вайса (сын Кристы Ленерт-Шрот). BSPTS сертифицировала национальных и международных физиотерапевтов под именем Шрот до конца 2008 года. В дальнейшем Барселонская школа начала развитие в качестве самостоятельного ответвления.

BSPTS развивается, уделяя внимание трем областям знаний:

• Специфическим знаниям о сколиозе и других заболеваниях позвоночника
• Концепция BSPTS от Rigo. Основана на четырех основных принципах: Трехмерная стабильная коррекция осанки; Техника растяжения; Активация и интеграция мышц.
• Методика BSPTS. Основанный на различных форматах прикосновения (чувствующий формат, пассивно-активный формат, побуждающий формат, диссоциирующий формат, формат активации, формат интеграции)

Предложение BSPTS направлено на то, чтобы помочь физиотерапевту найти баланс между этими тремя областями знаний.

https://bspts.net/

Международное научное общество по ортопедическому и реабилитационному лечению сколиоза (SOSORT) выпустило свои первые рекомендации в 2005 году, обновило их в 2011 и в 2016 году.

Появляющиеся высококачественные клинические испытания по влиянию консервативных подходов к лечению (корсеты и упражнения) при идиопатическом сколиозе побудили SOSORT регулярно обновлять рекомендации с целью приведение их в соответствие с новыми научными данными для обеспечения более быстрой передачи знаний в клиническую практику консервативного лечения идиопатического сколиоза.

Здесь мы приводим основные положения из рекомендаций с сохранением ссылок на научные исследования приводимые SOSORT. Полная версия рекомендаций на английском языке доступна на сайте общества.

В методические рекомендации внесены:

• общая информация об идиопатическом сколиозе (ИС);
• подходы к лечению сколиоза у разных пациентов, иллюстрированные практическими схемами;
• литература и рекомендации по оценке, корсетированию, физиотерапии, физиотерапевтическим специальным упражнениям (ФСУ) и другим аспектам лечения ИС.

Настоящие Методические рекомендации разработаны для специалистов, проводящих консервативное лечение сколиоза; вместе с тем, рекомендации будут служить справочным материалом для пациентов.

Цель настоящих Методических рекомендаций состоит в том, чтобы предложить всем специалистам, проводящим консервативное лечение сколиоза, доказательный обновленный обзор фактических данных в данной области, а также ряд доказательных рекомендаций.

• Как осуществляется оценка состояния пациента?
• Какое консервативное лечение должно проводиться, и каким образом?
• Каким образом и когда должна применяться корсетотерапия?
• Каким образом и когда должны выполняться упражнения?

Сколиоз - собирательный термин, объединяющий разнородную группу состояний организма, выражающихся в изменениях формы и положения позвоночника, грудной клетки и туловища в целом. На сегодняшний день известно, что сколиоз не ограничивается искривлениями позвоночника исключительно во фронтальной плоскости и может быть определен как «трехмерная торсионная деформация позвоночника и туловища»: он вызывает боковое искривление во фронтальной плоскости, осевую ротацию в горизонтальной, а также нарушения нормальных изгибов в сагиттальной плоскости, кифоза и лордоза, чаще всего (но не всегда) приводя к их выпрямлению и образованию плоской спины.

*Grivas TB, Vasiliadis ES, Rodopoulos G: Aetiology of Idiopathic Scoliosis. What have we learned from school screening? Stud Health
Technol Inform 2008, 140:240-244.

«Структурный сколиоз», или просто сколиоз, необходимо отличать от «функционального сколиоза», который представляет собой искривление позвоночника в качестве побочного эффекта внешнепозвоночных изменений (например, укорачивания нижней конечности либо околопозвоночная асимметрия мышечного тонуса). Проявления данного вида сколиоза частично сокращаются либо полностью исчезают после устранения первопричины (например, в лежачем положении).

Термин «идиопатический сколиоз» был введен Кляйнбергом (1922) и применяется в отношении всех пациентов, у которых не представляется возможным выявить отдельное заболевание, вызывающее деформацию. С этиопатогенетической точки зрения, деформация позвоночника, вызванная идиопатическим сколиозом, может быть определена как признак синдрома с многофакторной этиологией*.

Общество изучения сколиоза предполагает, что диагноз подтверждается при значении и угла по Коббу 10º или более и различимой осевой ротации.

Приблизительно в 20% случаев сколиоз является следствием другого патологического процесса. Остальные 80% случаев приходятся на идиопатический сколиоз.

Подростковый идиопатический сколиоз с углом по Коббу 10º и более широко встречается у 0,93 - 12% населения*: в литературе чаще всего встречается значение 2-3%. Предполагается, что эпидемиология и соотношение по полу изменяется в зависимости от градуса.

Если угол по Коббу составляет от 10 до 20º, соотношение пораженных девочек и мальчиков практически равное (1,3:1), возрастая до 5,4:1 при величине угла от 20 до 30º и 7:1 при значении свыше 30º. В случае если по завершении стадии роста величина угла превышает критический порог (большинство исследователей считают, что он составляет от 30 до 50º), повышается риск возникновения проблем со здоровьем во взрослой жизни, снижения качества жизни, косметической деформации, видимой инвалидности, болевых ощущений и прогрессирующих функциональных ограничений**.

*Rogala EJ, Drummond DS, Gurr J: Scoliosis: incidence and natural history. A prospective epidemiological study. J Bone Joint Surg Am 1978, 60(2):173-176.
** Lonstein JE: Scoliosis: surgical versus nonsurgical treatment. Clin Orthop Relat Res 2006, 443:248-259.

Идиопатический сколиоз (ИС) может развиваться в любой момент в детском и подростковом возрасте. Наиболее часты случаи возникновения в периоды скачков роста в возрасте от 6 до 24 месяцев, от 5 до 8 лет и от 11 до 14 лет*.

По завершении роста позвоночника потенциал развития идиопатического сколиоза значительно ниже. Данный феномен особенно отмечается при деформациях более 50º, в то время как риск прогрессирования начинает повышаться при градусе искривления свыше 20º; менее серьезные искривления, вызванные идиопатическим сколиозом, зачастую остаются стабильными.

*Negrini S, Aulisa L, Ferraro C, Fraschini P, Masiero S, Simonazzi P, Tedeschi C, Venturin A: Italian guidelines on rehabilitation treatment of adolescents with scoliosis or other spinal deformities. Eura Medicophys 2005, 41(2):183-201.

Основными целями консервативного лечения идиопатического сколиоза являются:

• Избежать хирургического вмешательства
• Улучшить эстетику и качество жизни
• Снизить уровень инвалидности и уменьшить боль
• Конкретные цели консервативного лечения отдельных пациентов в период роста могут быть установлены в зависимости от отправной точки (рентгенограмма перед началом лечения).

Эти цели могут рассматриваться как динамический инструмент и корректироваться в ходе лечения в зависимости от изменений в величине искривления, соблюдения пациентом инструкций, предлагаемого лечения и т.д.

Основными задачами консервативного лечения идиопатического сколиоза являются:

• Остановить прогрессирование искривления в период полового созревания (или возможно даже уменьшить его)
• предотвратить ухудшение респираторной дисфункции
• Предотвратить либо устранить болевой синдром в позвоночнике
• Улучшить эстетику

Представляется, что невозможно полностью искоренить идиопатический сколиоз с помощью имеющихся в распоряжении на сегодняшний день методов консервативного лечения. Возможно предотвратить дальнейшее прогрессирование, и в большинстве случаев это является достаточным, несмотря на то что недавние исследования, проведенные в соответствии с критериями SRS, показали, что также возможно в некоторой степени добиться коррекци и искривления*.

*Negrini S, Atanasio S, Fusco C, Zaina F: Effectiveness of complete conservative treatment for adolescent idiopathic scoliosis (bracing and exercises) based on SOSORT management criteria: results according to the SRS criteria for bracing studies-SOSORT Award 2009 Winner. Scoliosis 2009, 4:19.
Weiss HR, Weiss GM: Brace treatment during pubertal growth spurt in girls with idiopathic scoliosis (IS): a prospective trial comparing two different concepts. Pediatr Rehabil 2005, 8(3):199-206.

Морфологический аспект деформации тесно связан с функциональным аспектом. В зависимости от степени и расположения, искривление оказывает влияние на респираторную функцию. Наиболее заметные изменения, касающиеся респираторной системы, возникают в результате искривления позвоночника в грудном отделе при углах более 50 градусов.

Взрослые со сколиозом страдают от болей в позвоночнике чаще, чем взрослые без сколиоза. Статистически значимые различия отмечаются у людей возрасте от 20 до 30 лет. В дополнительном исследовании, продолжающемся на протяжении более 40 лет, у группы с запущенным идиопатическим сколиозом было отмечено в три раза больше жалоб, связанных с хронической болью, и более чем в 20 раз более частые случаи возникновения острой и стреляющей боли по сравнению с контрольной группой. Возникновение жалоб, связанных с болевыми ощущениями, может иметь многофакторное происхождение*

*Weinstein SL, Dolan LA, Spratt KF, Peterson KK, Spoonamore MJ, Ponseti IV: Health and function of patients with untreated idiopathic scoliosis: a 50- year natural history study. Jama 2003, 289(5):559-567.
Danielsson AJ, Nachemson AL: Back pain and function 22 years after brace treatment for adolescent idiopathic scoliosis: a case-control studypart I. Spine 2003, 28(18):2078-2085, discussion 2086.

Качество жизни в значительной степени зависит от эстетического ощущения и принятия человеком своей внешности. Следовательно, визуальная коррекция деформаций туловища, вызванных сколиозом, является важным аспектом консервативного лечения. Оценка результатов лечения может быть основана на субъективной визуальной оценке, специально разработанных индексах визуальной оценки либо на параметрах визуальной оценки топографии*.

*Kotwicki T, Kinel E, Stryla W, Szulc A: Discrepancy in clinical versus radiological parameters describing deformity due to brace treatment for moderate idiopathic scoliosis. Scoliosis 2007, 2:18.
Aulisa AG, Guzzanti V, Perisano C, Marzetti E, Menghi A, Giordano M, Aulisa L: Correlation between Hump Dimensions and Curve Severity in Idiopathic Scoliosis before and after Conservative Treatment. Spine (Phila Pa 1976) 2011.

В качестве возможных факторов, определяющих повышенный риск развития сколиоза, отмечают следующие: семейный анамнез, гипермобильность суставов и чрезмерная растяжимость кожных покровов, подтвержденная прогрессирование, уплощение физиологического грудного кифоза (препятствует эффективной корсетотерапии), декомпенсация, болевые ощущения, результаты теста Scoliscore, угол ротации более 10º, пик роста.

Первый шаг в рамках активного подхода к лечению идиопатического сколиоза включает в себя регулярную клиническую оценку с заданным периодом последующего мониторинга. Протяженность этого мониторинга во времени может варьировать в пределах от 2-3 до 36-60 месяцев в зависимости от конкретной клинической ситуации. Клиническая оценка не подразумевает проведение рентгенографию каждый раз: рентгенография, как правило, проводится в ходе каждой второй клинической оценки.

Включают в себя все виды амбулаторной физиотерапии, эффективность которых была доказана. Частота сеансов терапии зависит от техники, кооперации и способности пациента выполнять предписания врача. В некоторых случаях упражнения могут выполняться ежедневно либо несколько раз в неделю. Долгосрочные амбулаторные сеансы физиотерапии в большинстве случаев проводятся 2-4 раза в неделю, если пациент полностью готов к выполнению предписаний врача. Конкретная форма, в которой будут проводиться упражнения, зависит в основном от характера выбранного метода терапии.

Это специальная методика упражнений, используемая в стационарных условиях (отделение больницы, санатория, специализированного кампуса назначается некоторыми школами, в особенности в начале курса лечения, с целью обучить пациента и лиц, осуществляющих уход, для того, чтобы выполнять упражнения надлежащим образом.

Использования корсета (корректирующего ортеза) в течение определенного периода времени ежедневно с целью коррекции сколиоза в трех плоскостях (3D) используется в течение периода, необходимого для достижения и поддержания результата терапии. Результатом терапии, как правило, является остановка развития сколиоза. В некоторых случаях коррекция сколиоза возможна, в то время как в других можно лишь замедлить скорость прогрессирования сколиоза до проведения плановой операции.

Согласно мнению SOSORT, использование жесткого корсета всегда подразумевает дополнительное выполнение упражнений (выполняются без корсета).

• Жесткая фиксация в ночное время (8-12 часов в сутки) (NTRB): ношение корсета преимущественно во время сна.
• Мягкая фиксация (SB): в большинстве случаев подразумевает использование корсета SpineCor, однако могут использоваться и другие схожие модели.
• Временная жесткая фиксация (12-20 часов в сутки) (PTRB): ношение корсета преимущественно в неучебное время и во время сна.
• Постоянная жесткая фиксация (20-24 часов в сутки) либо гипсование (FTRB): постоянное ношение корсета (в школе, дома, во время сна и т.д.). Сюда входит также гипсование.

Гипсование используется некоторыми школами на первом этапе для достижения необходимого уровня коррекции, которые впоследствии поддерживается ношением жесткого корсета; другие предлагают проводить гипсование лишь в наихудших случаях.

SOSORT предложил «Стандарты контроля течения идиопатического сколиоза с помощью корректирующих корсетов в повседневной клинической практике и клинических исследованиях»*, включающие в себя рекомендации, сгруппированные по шести областям (Опыт/компетенции, Принципы поведения, Назначение лечения, Конструкция, Проверка корсета, Последующее наблюдение).

В совокупности анализ всех этих исследований с участием пациентов подросткового возраста ясно дает понять, что на конечный результат влияют некие факторы, помимо корсета. К таким факторам можно отнести:

• Время ношения;
• Качество фиксации (тип корсета);
• Соблюдение предписаний врача;
• Семейная история;
• Тип сколиоза;
• Командный подход.

*Negrini S, Grivas TB, Kotwicki T, Rigo M, Zaina F: Guidelines on “Standards of management of idiopathic scoliosis with corrective braces in everyday clinics and in clinical research": SOSORT Consensus 2008. Scoliosis 2009, 4(1):2.

Фиксация с помощью корсета рекомендуется для лечения подросткового идиопатического сколиоза.

Фиксация с помощью корсета рекомендуется для лечения ювенильного и инфантильного идиопатического сколиоза в качестве первого шага в стремлении избежать либо по меньшей мере отложить проведение хирургической операции до более подходящего возраста.

Фиксация с помощью гипсования рекомендуется для лечения инфантильного идиопатического сколиоза с целью стабилизации искривления.

Рекомендуется воздерживаться от фиксации с помощью корсета при лечении пациентов с искривлениями менее 15±5° по Коббу, если иное не обосновывается практикующим врачом, специализирующимся на консервативном лечении деформаций позвоночника.

Фиксация с помощью корсета рекомендуется для лечения пациентов с искривлениями более 20±5° по Коббу, которые все еще прогрессируют, при наличии ярко выраженной прогрессии деформации либо повышенного риска ухудшения.

Рекомендуется, чтобы каждая лечащая команда назначала корсет, который ей в наибольшей степени известен и с которым она в наибольшей степени готова работать:

Рекомендуется ношение корсета на постоянной основе либо не менее 18 часов в сутки на начальной стадии лечения, если иное не обосновывается практикующим врачом, специализирующимся на консервативном лечении деформаций позвоночника

Поскольку существует зависимость реакции на лечение от дозирования, рекомендуется назначать конкретное количество часов фиксации с помощью корсета в сутки в зависимости от степени тяжести искривления, возраста пациента, стадии, цели и общих результатов лечения, а также достижимого уровня соблюдения режима.

Рекомендуется ношение корсета до окончания периода роста позвоночника, после чего рекомендуется постепенно сокращать время ношения, если иное не обосновывается практикующим врачом.

Рекомендуется постепенное сокращение времени ношения корсета при выполнении стабилизирующих упражнений с целью адаптации постуральной системы и сохранения результатов

Рекомендуется использование любых способов повышения контроля и отслеживания соблюдения режима ношения, включая тепловые датчики и строгое следование рекомендациям, приведенным в Методических рекомендациях SOSORT по проведению фиксации с помощью корсета*

Рекомендуется проверка качества корсета путем проведения рентгенографии в корсете.

Рекомендуется, чтобы врач, назначающий лечение с помощью корсета, выполняющий корсетное лечение, являлись экспертами, согласно Методическим рекомендациям SOSORT*

Рекомендуется применение корсета высококвалифицированной командой врачей, состоящей из врача-ортопеда, ортезиста, врача ЛФК и при необходимости психолога.

Рекомендуется внимательное следование всем этапам лечения в корсете (назначение, изготовление, проверка, корректировка, последующее наблюдение) при использовании каждого корсета.

Рекомендуется, чтобы корсет был специально разработан для конкретного типа искривления позвоночника, учитывая анатомические особенности

Рекомендуется, чтобы корсет, назначенный для лечения сколиотической деформации во фронтальной и горизонтальной плоскостях, учитывал также сагиттальную плоскость, насколько это возможно

Рекомендуется использовать наименее инвазивный корсет при условии сохранения эффективности с целью снизить психологическую нагрузку и обеспечить более полное соблюдение пациентов режима лечения

Рекомендуется, чтобы корсет не стеснял движения грудной клетки, если это приводит к снижению дыхательной функции.

Рекомендуется, чтобы корсеты назначались, изготавливались и подгонялись амбулаторно.

*Negrini S, Grivas TB, Kotwicki T, Rigo M, Zaina F: Guidelines on “Standards of management of idiopathic scoliosis with corrective bracesin everyday clinics and in clinical research": SOSORT Consensus 2008. Scoliosis 2009, 4(1):2.